Hasarı görme olasılığı vardır. Yukarda, lamina papi-rasea veya maksiller sinüsün tavanına oturan alt seviyede biranterior etmoid hava hücresi estetik ameliyatı bulunabilir. Bu hücrenin genişliği BT görüntüsünden tahmin edilmelidir ve geniş bir antrostomi yapılacaksa bu hücre, eğimli bir aspiratör ucu ile palpe edilebilir ve asistan hastanın gözünü izlerken 45° Blakesley forsepsi ile açılabilir.

Yararlı Enstrümanlar

Unsinat prosesin pozisyonu hakkında bir şüphe varsa, top uçlu bir prob unsinatın posterior kenarını belirlemeye yardımcı olur ve kenarın arkasından geçirilerek maksiller ostiumun pozisyonu burun estetiği hissedilebilir. Rhinoforce Stammber-ger antrum forsepsi (“back-biter”) incedir ve ağzı kapalı

halde rahatlıkla orta meatusa sokulur, sonra ağzı açılarak infundubuluma döndürülür. Kırkbeş derece “through-cutting” forseps unsinat prosesin düzgün bir şekilde alınmasını sağlar. Top uçlu prob unsinat prosesin alttaki kalıntılarının alınmasında kullanılır (Resim 5.26a,b).

Motorlu enstrümanlar da yumuşak doku artıklarının alınmasına yardımcı olabilir. Düz “through-cutting” forseps posteriorda maksiller sinüsün medial duvarının kontrollü bir şekilde alınması için idealdir. Stammberger “si-de-biting” atrum forsepsi (“side-biter”), maksiller ostiumu aşağı doğru açmak için kullanılır (Resim 5.27a-d). Bu forseps, konkanın tabanından ısırıklar aldığı için daha çok kanamaya neden burun estetik merkezi olabilir; bazen tüm katları geçerek meanın tavanını da alabilir ancak bu pek bir problem yaratmaz (Resim 5.28a,b).

Çoğunlukla yapılabilir, ancak cerrah yeterli estetik ameliyatı görüşe sahip değilse devam etmemesi önerilir.

Orta meatal antrostomi yapmanın “tembel işi” bir yolu da, doğal ostiumun belirlenemediği zor durumlar için saklanır. Aspiratöre bağlı olmayan, dik açılı, zeytin uçlu bir aspiratör ucu posterior fontaneli palpe etmek için kullanılır. Bu alanda hiç kemik yoktur ve küçük bir basınçla mukoza kolaylıkla açılır. Alt konkanın lateral duvara yapıştığı yeri palpe etmek ve eğri espiratör ucunu aşağı ve horizontal plandan 45° açı ile laterale estetik yönlendirmek önemlidir. Posterior fontanel bölgesi belirlenince, aspiratör ucu maksiller sinüse girmek için kullanılabilir. Bu işlem en iyi görece hızlıca yapılır (BT’de hipoplastik maksiller antrum görülmediği sürece), böylece maksiller sinüs medial duvarındaki mukoza düzgün bir şekilde delinir ve antrum medial kemik duvarından yırtılarak sıyrılmaz.

Sonra, aspiratör ucu, posterior fontanele yakın bir yalancı ostiumu açmak için, hafifçe itilip öne çekilir. Bir “back-biter”, deliğin arkasından geçirilerek içine sokulur ve hem maksiller sinüs medial duvarının döşemesini hem de burun lateral duvarının mukozasını alabilmesi için ağzı iyice açılır. Daha sonra deliği genişletmek ve öne doğru gelip maksiller ostiumla birleştirmek için pek çok ısırık alınır. Unsinat proses bu ısırıklarla alınabilir ve bu orta meatal atrostomi ile birlikte estetik merkezi unsinektomi yapmanın basit bir yolu olduğundan zor bir durumdan kurtulmayı sağlayabilir.

Nazolakrimal sistemi zedelememek için çok öne gelmemek önemlidir ancak unsinat prosesin tamamını da almak önemlidir, çünkü maksiller ostium üzerinde çoğunu bırakmak bu yarıktan polip oluşumuna neden olabilir.

Revizyon olgularının küçük bir kısmında osteitik kemik o kadar kalındır ki, önden yaklaşım en iyisidir. Bu

yaklaşımda,lakrimal kretin hemen önünden bir insizyon yapılır ve mukoza posteriora doğru kaldırılarak unsinat prosesin lakrimal kretle birleştiği yer ortaya çıkarılır. Görüşü ve ulaşılabilirliği iyileştirmek için lakrimal kretin en medial dudağı turlanarak alınmalıdır (Resim 5.21a,b).

Maksiller Sinüzotomi (I, II, III)

Herşeyden önce, doğal ostium bulunur. Tip I sinüzotomi-de (Resim 5.22a,b). Ostium, “through-cutting” enstrümanlarla, sınırlı bir şekilde (

Tip III sinüzotomide, ostium tüm yönlere doğru geniş bir şekilde açılır. Anteriorda lakrimal krete; inferiorda alt konkanın tabanına; yukarıda orbitaya ve posteriorda maksiller sinüs posterior duvarının seviyesine kadar açmak mümkündür (Resim 5.24a,b). Sinüzotomi, posterior duvarın 0,5 cm ötesine geçerse, Sfenopalatin arterin dalını koterize etmek gerekecektir.

Maksiller ostium açarken, maksiller sinüsü döşeyen gevşek mukoza parçalarını tutup çekmemek önemlidir çünkü bu çoğunlukla, tüm mukozanın domuz mesanesi gibi duvarından sıyrılmasına neden olacaktır. Bu gevşek artıkların bırakılması veya “through-cutting” ya da mikro-debrider ile tıraşlanması en iyisidir. Maksiller ostiumu estetik burun açmak için kullanılan en yararlı alet düz “through-cutting” forsepstir; forsepsin hareketli ağzı antruma yerleştirilir ve kemik kontrollü bir şekilde alınabilir (Resim 5.25a,b).

“Back-biter”, önde nazolakrimal keseye zarar vermemek için dikkatle kullanılmalıdır. Herhangi bir direnç his-sedilirse, operatör durmalıdır, çünkü nazolakrimal kese-